건강보험 보장 거부는 환자에게 큰 재정적 부담을 줄 수 있는 심각한 문제입니다. 보험사의 부당한 보장 거부에 대응하기 위해서는 체계적이고 전략적인 접근이 필요합니다.
건강보험 사전 승인 거부, 어떻게 대처할까?
건강보험 사전 승인 거부는 많은 환자들에게 큰 어려움을 주는 문제입니다. 대부분의 보험사는 비용 통제를 위해 특정 치료와 처방에 대해 사전 승인 절차를 요구합니다. 이 과정에서 환자들은 종종 복잡한 행정 절차로 인해 좌절감을 느끼곤 합니다.
사전 승인 거부는 결코 최종 결정이 아닙니다. 대부분의 거부된 사례는 적절히 대응할 경우 승인을 받을 수 있습니다. 환자들은 포기하지 않고 체계적으로 대응해야 합니다.
KFF의 최근 조사에 따르면, 보험 가입자의 거의 절반이 사전 승인 거부 항소 과정이 어렵다고 응답했습니다. 보험사들은 의도적으로 복잡한 절차를 만들어 환자들이 포기하기를 바라는 경향이 있습니다.
보험 플랜의 특성을 정확히 이해하기
보험 플랜의 종류에 따라 사전 승인 규정이 크게 달라집니다. 직장 보험, 정부 마켓플레이스 보험, 메디케어, 메디케이드 등 각 보험 유형마다 적용되는 규정이 다릅니다.
연방 정부 마켓플레이스 플랜과 메디케어는 보건복지부에서, 직장 보험은 노동부에서 관리합니다. 메디케이드는 주정부와 연방정부 규정을 모두 따릅니다.
자신의 보험 정책을 꼼꼼히 읽고 이해하는 것이 중요합니다. 보험사마다 사전 승인 요구사항을 균일하게 적용하지 않기 때문입니다.
의료진과 협력하여 항소하기
사전 승인 거부에 대응할 때 가장 먼저 해야 할 일은 담당 의료진과 상담하는 것입니다. 의료진은 보험 언어에 익숙하고 항소 과정을 잘 알고 있습니다.
의료진과 함께 ‘피어 투 피어’ 리뷰를 요청할 수 있습니다. 이는 담당 의사가 보험사 의료 전문가와 직접 환자의 사례를 논의하는 과정입니다.
의료진은 환자의 ‘목소리’가 되어 항소 과정을 지원할 수 있으므로, 긴밀히 협력하는 것이 중요합니다.
체계적인 기록 관리하기
모든 통화, 이메일, 우편, 메시지 등을 꼼꼼히 기록하고 정리해야 합니다. 디지털이나 종이 형태로 쉽게 참조할 수 있도록 관리하는 것이 핵심입니다.
통화 시 보험 담당자의 이름과 티켓 번호를 반드시 기록하세요. 이는 향후 분쟁 발생 시 중요한 증거가 될 수 있습니다.
대부분의 사전 승인 거부는 항소 시 82% 정도가 부분 또는 전체적으로 번복됩니다. 6개월 이내에 신속하게 대응하는 것이 중요합니다.
추가 지원 받기: 어떤 방법들이 있을까?
직장 보험의 경우 인사부서에 도움을 요청할 수 있습니다. 자가 보험 플랜의 경우 최종 의료비 결정은 고용주에게 있기 때문입니다.
많은 주에서 무료 소비자 지원 프로그램을 운영하고 있어 항소 과정을 도와줍니다. 환자 옹호 재단 같은 비영리 단체도 도움을 줄 수 있습니다.
온라인이나 입법자에게 알리는 것도 효과적일 수 있습니다. 때로는 공개적인 압박이 보험사의 결정을 번복시키기도 합니다.
※ 정보 제공에 한정되며, 법률·의료·투자 판단 책임은 본인에게 있습니다.
참고 : latimes.com
